案例|突发疾病在“48小时”内“脑死亡”应否认定工伤？

抢救超过48小时后死亡可否认定工伤？

一、案情简介

钱某生前供职于第三人某实业有限公司，任司机一职。xx年xx月x日x时许，钱某在接送外出办公的同事返回单位途中，突发脑出血，其强忍不适将车辆安全停到高速路的应急车道。同行的同事随即将钱某送往附近医院进行抢救。当日x时x分，急诊科医生对钱某进行初次诊断，钱某所患疾病被初步诊断为：1.脑干出血2.高血压病3级（极高危）。随后，钱某被紧急安排住院抢救。xx年xx月x日，复查头颅CT显示钱某脑出血明显增加，病情加重，钱某被立即送往手术室进行手术，但术后钱某的病情未见好转，逐渐加重，脑干功能衰竭。

xx年xx月x日x时x分，钱某被发现已无自主呼吸，深昏迷，脑干反射消失，已呈脑死亡状态，此时距离钱某接受医院初次诊断的时间不足四十八小时。医院向钱某的家属交代了病情，但钱某的家属要求继续抢救。因此，医院给予钱某呼吸机控制呼吸，以维持钱某的心肺指征。xx年xx月x日x时许，钱某心跳及呼吸停止，医院宣布钱某临床死亡，死亡原因为脑干功能衰竭。

医院的《死亡记录（死亡小结）》显示，钱某“脑死亡”的时间在医院接诊后的四十八小时之内，而钱某被宣布临床死亡（“心肺死亡”）的时间则在医院接诊后四十八小时之外。

xx年xx月x日，第三人某实业有限公司就钱某的死亡向某区人力资源和社会保障局申请了工伤认定。但是，某区人力资源和社会保障局认为，钱某被宣布临床死亡的时间已经超过“四十八小时”，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定的认定工伤或者视同工伤的情形，故于xx年xx月x日作出《不予认定工伤决定书》，决定对钱某受到的事故伤害不予认定工伤。

钱某的近亲属不服某区人社局的《不予认定工伤决定》，在法定期限内依法向某区人民政府提起了行政复议。行政复议过程中，医院出具了《关于钱某病情说明》，该说明陈述“xx年xx月x日x点x分（距离发病时间约46小时），发现（钱某）自主呼吸完全消失，双侧瞳孔散大固定，各种反射消失，已经脑死亡（脑死亡在法律上等同于死亡）”。

二、 争议焦点

钱某在工作过程中突发疾病，并在四十八小时之内“脑死亡”，是否属于《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项规定的视同工伤情形？

三、代理意见

（一）钱某根据单位工作安排，在完成工作任务的过程中突发疾病，符合《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项有关“在工作时间和工作岗位，突发疾病”的规定

钱某的职务为司机，岗位职责为接送单位同事外出往返。本案中，钱某根据单位工作安排，在接送外出办公的同事返回单位途中，突发脑出血，符合《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项规定的“在工作时间和工作岗位，突发疾病”的情形。

（二）钱某在工作过程中突发脑出血，并在四十八小时之内“脑死亡”，符合《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项有关“在四十八小时之内经抢救无效死亡”的规定

1、将钱某在工作过程中突发脑出血，并在四十八小时之内“脑死亡”的情形视同工伤，符合《工伤保险条例》相关规定的立法本意和应有内涵

《工伤保险条例》第一条规定，“为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。”据此，足见《工伤保险条例》的立法本意在于最大程度保障劳动者的权益，使符合工伤和视同工伤认定标准的劳动者或其家属尽可能地享受相应待遇。疾病本不属于工伤的保护范畴，但为了更大限度地保护劳动者的权益，《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项规定了职工工作时突发疾病死亡视同工伤的认定情形。

“脑死亡”具有不可逆性，给予呼吸机等生命支持措施，只能延缓心肺死亡的时间，但无法逆转患者死亡的必然趋势。患者一旦呈现“脑死亡”状态，如不加以现代科技的人为干预，其各项生命指征在自然状态下很快即会消失。患者“在四十八小时”之内被诊断为“脑死亡”，意味着在四十八小时之内患者就已出现了不可逆的死亡趋势。在我国尚未就死亡认定标准作出明确规定的情况下，从对劳动者有利的角度解释“四十八小时内经抢救无效死亡”的规定，将“死亡”的内涵作合理的扩大解释，更符合《工伤保险条例》相关规定的立法本意和应有内涵。

本案中，从钱某经抢救无效死亡的具体过程可以看出，xx年xx月x日x点x分，钱某在突发疾病四十八小时之内，就已无自主呼吸，深昏迷，脑干反射消失，已呈现“脑死亡”状态。直至医院宣布临床死亡，钱某“脑死亡”的状态未发生变化。医院给予呼吸机、白蛋白、升糖升压药物等后续治疗的作用，仅限于暂时延续钱某的呼吸和心跳等相关指征，但钱某的死亡已是不可逆的。医院出具的《关于钱某病情说明》所陈述的事实，也可以进一步印证这一点。现行法律对于“死亡”认定标准并无明确规定，适用法律时也应从有利于职工利益的角度予以解释。钱某突发疾病在四十八小时之内已经脑死亡，应被认定符合《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项“在四十八小时之内经抢救无效死亡”的规定。

2、将钱某在工作过程中突发脑出血，并在四十八小时之内“脑死亡”的情形视同工伤，有利于营造良好的社会风气，避免社会伦理道德风险的发生

钱某被宣布临床死亡的时间超过“四十八小时”，是钱某的家属在钱某已无存活的情况下，本着尽最大努力维持生命的期望，不愿放弃呼吸不愿放弃呼吸机等抢救手段的结果。在钱某危重之际，其家属坚持抢救、不离不弃，当属人之常情，符合社会伦理道德。

在患者危重之际，患者家属做决定本来就已经够难的了，如果还要让患者家属在人性良知与利益算计之中作出艰难抉择，极易引发严重的社会道德风险。试想，如果患者家属在患者危重之际，不是想着尽最大努力挽救生命，而是希望患者早点结束生命，否则超过四十八小时将无法获得工伤死亡待遇，长此以往会形成怎样的社会伦理道德导向？将钱某的此种情形视同工伤，不仅与《工伤保险条例》有关给予死亡职工的家属合理帮扶，更好地保障职工权益的立法本意和基本内涵更加契合，而且更有利于打消患者家属对患者积极抢救、不离不弃的顾虑，营造善良的社会风气，更符合人性和良知的要求。

综上，某区人力资源和社会保障局作出《不予认定工伤决定书》时，没有着重查明钱某在突发疾病经抢救四十八小时之内已经“脑死亡”，无自主呼吸，其死亡已不可逆的事实，未能准确理解《工伤保险条例》相关规定的基本内涵和立法本意，机械认定钱某的死亡不符合《工伤保险条例》第十五条的规定，属于事实认定不清且适用法律错误。某区政府应依法撤销某区人力资源和社会保障局作出的《不予认定工伤决定书》，并对第三人某实业有限公司提出的关于钱某的工伤认定申请重新作出认定工伤的行政决定。

四、复议结果

某区人民政府认为，钱某的死亡情形，符合《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项有关“在四十八小时之内经抢救无效死亡”规定的基本内涵及立法本意，应予适用。某区人力资源和社会保障局认定钱某的死亡不符合该规定，属于适用依据不适当。

某区人民政府决定，撤销某区人力资源和社会保障局于xx年xx月x日作出的《不予认定工伤决定书》，责令某区人力资源和社会保障局在本决定书生效之日起60日内对钱某的死亡重新作出认定。

《行政复议决定书》生效后，某区人力资源和社会保障局于xx年xx月x日重新作出了《认定工伤决定书》，对钱某受到的事故伤害予以认定为工伤。

五、案件评析

本案的关键问题在于对钱某死亡时间的认定，而死亡时间的认定直接涉及死亡的判断标准的适用问题。说到死亡的判断标准，普通老百姓大都会想到通过查验一个人的心跳和呼吸是否已经停止，来据此判断一个人是否已经死亡。这就是传统的死亡判断标准，即“心肺死亡”标准。但是，随着呼吸机等生命支持措施的广泛应用以及现代医学研究成果的出现，“脑死亡”标准逐渐走入人们的视野。部分医学研究成果表明，目前尚无法通过药物和医疗设备将“脑死亡”状态加以逆转，或长期维持患者的生命体征，“脑死亡”患者的死亡具有不可逆性。因此，在医学领域越来越多人认可以“脑死亡”作为生命终结的标志。目前已有部分国家通过立法，将“脑死亡”作为法定的死亡判断标准。

然而，我国医疗机构目前判断患者临床死亡的标准，采用的仍然是传统的“心肺死亡”标准，《死亡证明书》记载的死亡时间也是“心肺死亡”的时间。加之，我国现行立法尚无就死亡的判断标准问题加以明确规定，因而导致在法律适用上存在较大的分歧。

一种观点认为，死亡时间应当以《死亡医学证明书》记载的死亡时间为准，将“脑死亡”的时间认定为自然人死亡的时间没有依据。【比如：高级人民法院（2017）粤行申38号裁定】

另一种观点则认为，“《工伤保险条例》第一条‘为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。’第十五条第一款第（一）项‘在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在四十八小时之内经抢救无效死亡的’视同工伤。我国法律目前对死亡标准的判定没有明确规定，为了保护劳动者合法权益，在适用《工伤保险条例》第十五条第（一）项的规定时不宜作出对劳动者不利的解释。职工脑死亡时其死亡已具有不可逆性，持续救治只能延缓临床死亡时间，因此，职工突发疾病在四十八小时之内经抢救无效死亡的，在适用《工伤保险条例》第十五条第（一）项规定时，应当从保护职工合法权益的角度考虑，按照脑死亡的标准予以解释。”【来源：山东省高级人民法院（2017）鲁行申127号裁定】

笔者更倾向认同第二种意见。第一，如前所述，“脑死亡”具有不可逆性。如果医疗机构根据相应的标准，将职工认定为“脑死亡”，那么就意味着尽管该职工暂时仍有心跳、呼吸等心肺指征，但其死亡已注定是不可逆转的。一个注定无法重新拥有意识、仅凭现代医疗技术和器械维持心肺指征的人，已形同死人。《工伤保险条例》规定视同工伤情形的根本立法本意在于，最大限度地保护职工的合法权益。被判定为“脑死亡”的患者，通常在较短的时间内，心肺功能就会逐渐衰减，从而达到目前医学上临床死亡（“心肺死亡”）之状态。将四十八小时之内“脑死亡”的情形，扩大解释为“四十八小时之内经抢救无效死亡”，并无超出《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项的立法本意和应有之义。第二，法不强人所难。如果机械地将《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项四十八小时之内经抢救无效死亡的时间，理解成《死亡医学证明书》记载的死亡时间，对于患者家属而言不免过于严苛，可能会使患者家属陷入“救还是放弃”“亲情还是金钱”的两难境地，极易引发伦理道德风险。将《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项中的“死亡”作扩大解释，将“脑死亡”的情形包含在内，有利于打消患者家属治病救人的顾虑和心理负担，培育生命至上、患难与共的良好社会风尚，似是目前最为合理、最能为大众所接受的做法。第三，将“脑死亡”等同于“死亡”已成为一种立法趋势。世界上越来越多的国家，已通过立法的形式将“脑死亡”作为认定自然人死亡的标准，我国也有部分人大代表向全国人大提出有关“脑死亡”的相关议案。可见，将“脑死亡”等同于“死亡”的做法，与普罗大众的朴素价值观以及情感需求是高度契合的。

本案中，考虑到司法实践中存在的分歧，经办律师除了从多角度充分阐明己方观点外，还通过收集和提供诸如最高人民检察院工伤认定和工伤保险类行政检察监督典型案例一、中级人民法院（2014）穗中法行终字第662号行政判决书、北京市海淀区人民法院（2019）京0108行初1045号行政判决时等一系列权威司法案例的形式加以辅助说明。复议机关最终采纳了经办律师的意见，在综合考量钱某的死亡过程、《工伤保险条例》相关条文的立法本意和基本内涵、立法现状、法的社会效果等各方面因素的情况下，认定钱某在初诊后四十八小时之内“脑死亡”的情形符合《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项有关“在四十八小时之内经抢救无效死亡”的规定，且说理充分、引人向善，容易被社会大众所接受，实现了法律效果与社会效果的相统一，为日后同类案件的处理以及立法的完善提供了较好的参考素材。

六、结语和建议

本案是工伤认定纠纷，核心问题在于“脑死亡”和“心肺死亡”的死亡标准问题。因死亡标准问题在我国法律上尚无明确规定，导致在法律适用上存在分歧。但从不同地区的法院或行政机关的观点来看，在某些情况下，法院或行政机关并非绝对排除“脑死亡”标准。因此，在实务中如遇到职工在工作时间和工作岗位突发疾病，并且在四十八小时之内“脑死亡”的情况，建议职工家属积极争取工伤认定，以最大限度地维护自身合法权益。

声明：

本所文章内容仅为交流探讨目的，不代表广东华誉品智律师事务所对有关问题的法律意见。任何仅依照本文的全部或部分内容而进行的决策，所造成的后果均由行为人自行负责。如果您需要法律意见或其他专家意见，我们建议您向具有相关资格的专业人士寻求法律帮助。